| 1. Combien de fois avez-vous été réveillé(e) par votre asthme la semaine dernière ? |
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| 2. Quel était le niveau de gravité de vos troubles asthmatiques la semaine dernière, à votre réveil ? |
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| 3. Dans quelles mesure avez-vous été limité(e) par votre asthme dans vos activités la semaine dernière ? |
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| 4. Dans quelle mesure avez-vous été essoufflé(e) la semaine dernière ? |
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| 5. Combien de fois avez-vous remarqué un sifflement dans votre poitrine la semaine dernière ? |
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| 6. De combien de prises / d'inhalations d'un médicament broncho-dilatateur à action rapide (par exemple Ventolin) avez-vous eu besoin en moyenne chaque jour la semaine dernière ? |
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| 7. Prenez-vous vos médicaments régulièremet conformément aux recommandations du médecin ? |
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| 8. Avez-vous en plus de votre asthme des allergies ou des maladies liées aux allergies ? |
Si oui, lesquelles?
Autres :
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| 9. Y a-t-il des activités/loisirs/ sports que vous ne pouvez pas pratiquer à cause de votre asthme ou de votre allergie ? |
Si oui, lesquelles?
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10. Veuillez évaluer votre qualité de vie actuelle sur une échelle de 1 (qualité de vie extrêmement bonne) à 10 (qualité de vie extrêmement mauvaise).
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