Asthma Allergie Test -

Beantworten Sie die Fragen 1–6. Wählen Sie die Antwort, die am besten beschreibt, wie es Ihnen in der letzten Woche im Allgemeinen ging.

1. Wie oft sind Sie in der letzten Woche nachts durch Ihr Asthma geweckt worden?	Nie Fast nie Selten Manchmal Oft Meistens Konnte wegen Asthma nicht schlafen

2. Wie schlimm waren Ihre Asthmabeschwerden in der letzten Woche, wenn Sie morgens aufgewacht sind?	Keine Beschwerden Sehr leichte Beschwerden Leichte Beschwerden Mässige Beschwerden Ziemlich starke Beschwerden Starke Beschwerden Sehr starke Beschwerden

3. Wie sehr sind Sie in der letzten Woche durch Ihr Asthma in Ihren alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt worden?	Überhaupt nicht eingeschränkt Sehr wenig eingeschränkt Etwas eingeschränkt Mässig eingeschränkt Ziemlich eingeschränkt Sehr eingeschränkt Völlig eingeschränkt

4. Wie sehr waren Sie in der letzten Woche kurzatmig wegen Ihres Asthmas?	Gar nicht Sehr wenig Etwas Mässig Ziemlich stark Stark Sehr stark

5. Wie oft haben Sie in der letzten Woche ein Pfeifen in Ihrer Brust bemerkt?	Nie Fast nie Selten Manchmal Oft Meistens Immer

6. Wie viele Hübe/Inhalationen eines kurz wirksamen, Bronchien erweiternden Medikaments (z.B. Ventolin) haben Sie in der letzten Woche täglich im Durchschnitt gebraucht?	Keine 1–2 Hübe 3–4 Hübe 5–8 Hübe 9–12 Hübe 13–16 Hübe Mehr als 16 Hübe

7. Nehmen Sie Ihre verordneten Medikamente regelmässig ein?	Nein Selten Meistens Ja

8. Haben Sie zusätzlich zu Ihrem Asthma noch Allergien oder allergisch bedingte Krankheiten?	Nein Ja Wenn ja, welche? Heuschnupfen Neurodermitis Lebensmittelallergie Andere:

9. Gibt es Tätigkeiten/Hobbies/ Sport, die Sie auf Grund Ihres Asthmas oder Ihrer Allergie nicht durchführen können?	Nein Ja Wenn ja, welche?

10. Bitte schätzen Sie Ihre jetzige Lebensqualität auf einer Skala von 1 (extrem hohe Lebensqualität) bis 10 (extrem schlechte Lebensqualität) ein.	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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