Questionnaire

Répondez aux questions 1 à 6 et choisissez la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) de façon générale la semaine dernière.

 

1. Combien de fois avez-vous été réveillé(e) par votre asthme la semaine dernière ?  Jamais
 Presque jamais
 Rarement
 Parfois
 Souvent
 La plupart du temps
 Mon asthme m'a empêché(e) de dormir
   
2. Quel était le niveau de gravité de vos troubles asthmatiques la semaine dernière, à votre réveil ?

 Aucun trouble
 Troubles très légers
 Troubles légers
 Troubles modérés
 Troubles assez importants
 Troubles importants
 Troubles très importants
   
3. Dans quelles mesure avez-vous été limité(e) par votre asthme dans vos activités la semaine dernière ?

 Pas du tout limité(e)
 Très peu limité(e)
 Un peu limité(e)
 Modérément limité(e)
 Relativement limité(e)
 Très limité(e)
 Totalement limité(e)
   
4. Dans quelle mesure avez-vous été essoufflé(e) la semaine dernière ?

 Pas du tout
 Très peu
 Un peu
 Modérément
 Assez fortement
 Fortement
 Très fortement
   
5. Combien de fois avez-vous remarqué un sifflement dans votre poitrine la semaine dernière ?

 Jamais
 Presque jamais
 Rarement
 Parfois
 Souvent
 La plupart du temps
 Tout le temps
   
6. De combien de prises / d'inhalations d'un médicament broncho-dilatateur à action rapide (par exemple Ventolin) avez-vous eu besoin en moyenne chaque jour la semaine dernière ?

 Aucune
 1 à 2 prises
 3 à 4 prises
 5 à 8 prises
 9 à 12 prises
 13 à 16 prises
 Plus de 16 prises
   
7. Prenez-vous vos médicaments régulièremet conformément aux recommandations du médecin ?  Non
 Rarement
 La plupart du temps
 Oui
   
8. Avez-vous en plus de votre asthme des allergies ou des maladies liées aux allergies ?

 Non     Oui


Si oui, lesquelles?

 Rhume des foins
 Eczéma atopique
 Allergies alimentaires
Autres :
   
9. Y a-t-il des activités/loisirs/ sports que vous ne pouvez pas pratiquer à cause de votre asthme ou de votre allergie ?

 Non     Oui

 
Si oui, lesquelles?

   

10. Veuillez évaluer votre qualité de vie actuelle sur une échelle de 1 (qualité de vie extrêmement bonne) à 10 (qualité de vie extrêmement mauvaise).

 1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

 

 

Ici, vous pouvez savoir plus sur le contrôle de votre asthme.

 

Grâce au soutien de :

 

© 2000-2010. Actualisé en août 2010. Tous les droits réservés. Cette page web ne sert que d'information. Elle ne peut d'aucune manière remplacer une consultation ou un traitement médical. La rédaction décline toute responsabilité.